| 本シートを出力後、 下記に必要事項をご記入後、075-561-8887までＦＡＸ送信してください。 |
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| お申し込み日 | 年 月 日 |
| お申し込み内容 | おぼろ竹豆腐1,500円（税込）× 本※送料別途 |
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お届け先 |
※お届け先が違う場合のみご記入ください。 （郵便番号 − ）
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